(중환자 치료) CRRT

1. 지속적 신대체 요법(CRRT) 정당성

: 지속적인 체외순환으로 수분과 노폐물을 천천히 제거, 전해질을 제거하는 체외정화요법

※ IHD보다 CRRT시행 이유

– 저혈압 환자의 경우, 충분한 수분을 제거하기 어려움

– 심혈관계에 부담을 덜면서 천천히 많은 양의 물을 제거할 수 있음

– 더 나은 혈역학적 안정성

-볼륨 조절, 전해질 균형, 산–기본 밸런스 조절 용이

– 염증 유발인자 제거

2.CRRT원리

1) 확산

– 고농도 → 저농도, 확산 메커니즘을 적용하려면 CRRT~ 안에 투석(투석)주사하다

– 분자량이 작은 용질 제거 원리 (요소, 크레아티닌, 칼륨, 중탄산염 등)

2) 대류

– 압력 차이로 인한 수분 이동 및 벌크 이동

– 대류 메커니즘 적용 CRRT~ 안에 대체 솔루션(대리자)주사하다

– 중분자량 및 고분자량 용질 제거에 효과적 (사이토카인 등)

3) 흡착

– 투석막의 표면과 내부에 용질이 부착되어 제거되는 현상

– 고분자량 용질, 베타2 마이크로글로불린, 사이토카인, 보완 시스템의 물질 제거 (염증 반응 매개체 등)

– 투석막을 가로지르는 혈액과 투석액의 압력차를 임상적으로 높이려면 혈액의 비율이 적당합니다. 고압으로, 한외 여과율을 높이기 위해 투석액 부분을 음압으로 유지

4) 한외여과

– 반투막으로 분리된 두 용액의 압력차에 의한 수분 이동

-CRRT설정된 환자 제습량에서(ml/시간)수분만큼 이동

3. CRRT 모드

1) SCUF(느린 연속 한외여과)

– QUF = 100-300ml/h

– 투석 X, X 바꾸기

– 단순히 수분만 제거하여 신증후군 환자의 부종 조절이 용이함

-요소 제거할 때 효과적 독소 물질이 제거되지 않음

2) 지속적인 정맥-정맥 혈액여과(CVVH)

– QUF = 500-2000ml/h

– 투석 대체 X, O

– 수분 제거전달로 용질을 제거

– 높은 지상고 + 규정 UFR

3) 지속적 정맥-정맥 혈액투석(CVVHD)

– QUF = 100-300ml/h

– 투석 오, X 바꾸기

– 수분 제거, 확산에 의한 용질 제거

– 우레아 클리어런스~이다 CVVH~에서 수분 및 저분자 용질 제거에 2배 효과적 → 질소혈증 인내심 있는

-투석역류 원리로 사용되며 용질 제거는 투석액 흐름에 의해 수행됩니다.(15~50ml/분)에 의해 결정

4) 지속적인 정맥-정맥 혈액투석여과(CVVHDF)

– QUF = 500-2000ml/h

– 투석 오, 대체 O
– 수분 제거대류를 주로 이용하며 용질을 제거하기 위해 확산을 가한다.

-CVVH그리고 CVVHD역류 원리에 기반한 조합 공정에서 필터 전 또는 후에 Top-up 액체가 주입됩니다. 가능하다 중분자, 저분자 노폐물을 제거하여 과도한 혈액 저류 방지

– 희석 후사용 범위 증가하다

※ 대체 솔루션(PBP)이란?
– 혈액여과를 위해서는 UF를 증가시켜야 하며 이때 체액손실이 많다.
– 필터 전/후에 부여하느냐에 따라 Pre/Post로 구분 가능

1) Predilution(Prefilter, Predilution) : Filter를 기준으로 Filter를 통과하기 전에 교체 용액을 공급
– 더 높은 UF로 응고 위험 감소
– 혈액을 희석하여 필터 응고를 감소시키지만 클리어런스를 감소시키고 많은 양의 리필 유체를 필요로 함
– 출혈합병증으로 항응고제를 사용하지 않는 환자에 적용

2) 후희석(post-filter, post-dilution) : 필터를 통과한 후 첨가되는 대용액
-항응고 UF 화학에 대한 필요성 증가는 실제 혈장 수준을 반영합니다.
– 혈행저하로 인한 청소율 감소는 없으나 필터 응고량 증가에 따라 항응고제 사용량 증가
– UF에는 한계가 있어 혈류의 30% 이내에서 UF를 시행해야 하며, 그렇지 않을 경우 혈전 발생 위험이 높음
– 감염성 사이토카인 등 중형 노폐물 제거에 효과적

4. 힌트

■ 비폐쇄성 핍뇨(소변량 < 200ml/12h) 또는 무뇨증
■ 대사성 산증(패혈증, 종양 용해 증후군, 횡문근 융해증, 급성 ■ 인산염 중독)으로 인한 중증(Ph < 7.1)
■ 질소혈증(BUN>84mg/dl)
■ 고칼륨혈증(K>6.5mmol/L 또는 빠르게 증가하는 K)
■ 요독기관 침범 의심(심낭염/뇌병증/신경병증/근병증)
■ 악화되거나 조절되지 않는 중증 이상나트륨혈증(Na > 180 또는 < 115mmol/L)
■ 제어되지 않는 고열(>39.5°C)
■ 이뇨제에 반응하지 않는 임상적으로 중요한 장기 부종(특히 폐)
■ 투석에 사용할 수 있는 과잉 독성 약물(리튬, 반코마이신)

* 위의 표시 중 하나 CRRT 이것은 시작을 고려하기에 충분한 증거이며 2가지 징후가 발생할 때 CRRT가 제안됩니다.

– 뇌부종 등을 동반한 뇌출혈 및 뇌경색 환자 뇌 합병증급성 신부전

– 패혈증, 대규모 화상, 다발성 장기 부전 다량의 용액을 주입해야 하는 급성 신부전의 경우, 예를 들어

– 심폐 바이패스구현시

– 중요 볼륨 관리필요한 경우

– ESRD의 CABG, 많은 양의 수분과 수혈이 필요합니다. 간 이식

5. 항응고제

1) 막간 압력(TMP)

: CRRT 운전시 여과막에 가해지는 압력으로 여과액과 혈액(혈액 → 투석액)의 압력차를 나타냄

– 치료 중 TMP m막단백질이 막에 흡착되면 막의 투과성이 감소합니다. 증가하다

■ TMP 높음(20% 초과)
-대리자또는 포인트 거리매우 효과적인 치료가 가능하지만, 필터손상될 수 있습니다

■ 낮은 TMP(20% 미만)
-필터f의 로딩은 작다필터장기간 사용할 수 있으나 수분 및 노폐물 제거율이 낮음

2) 항응고제

– 혈액이 체외로 나가 혈액투석선이나 투석기 등 체외회로 표면에 닿을 때마다 응고 확률이 높아진다. 환자의 상태에 따라 사용 여부 결정

■ 전신 항응고제 요법

– 출혈 위험이 낮은 환자에서 항응고제 정맥 주입

– 투약 전 혈액응고 검사에 따라 초회용량 결정

– 투석치료 시간을 적절한 간격으로 나누어 엑세스 라인에 간헐주입 방식과 연속주입 방식이 있습니다.

■ 국소 항응고제

– 출혈 위험이 높은 환자의 투석 라인에 항응고제를 주입하는 방법

– 체외를 나가는 혈액이 투석기에 도달하기 전에 항응고제를 액세스 라인에 주입하고 필터를 통과한 혈액을 다시 체내에 주입하기 전에 중화제를 투여하는 시술입니다.

– 일반적으로 헤파린은 항응고제로, 황산프로타민은 중화제로 사용된다.

(프로타민 사용 시 서맥, 저혈압, 호흡곤란 등의 합병증이 발생할 수 있음)

※ 혈액응고율을 높이는 요인

: Hb가 높을 때, 낮은 혈류, 투석시 한외여과율이 높을 때, 투석 중 수혈, 투석 중 지질 용액을 주입하는 경우

삼) 항응고제의 종류

■ 헤파린

-나초기 PT, aPTT, PLT 확인 후 결정 4~6시간모든 부
– 대상 정맥 aPTT : 고체 헤파린(45~60초), 일반 헤파린(60-90초)

– Bolus 1000-2000U, 연속 5~10U/kg, 반감기는 환자마다 다르지만 일반적으로 60~90분
– 전신 항응고제혈소판 감소증 메모
– 사용 : 5DW 50ml + 헤파린 10000U

■ 후탄(nafamostat mesylate)

-기본 ACT 또는 aPTT 확인, 4~6시간모든 부
– Target ACT 150~180초, 4시간모든 부
– 짧은 반감기 초기 볼륨 존재하지 않는다
– 연속 투여량 20~50mg/h, 시작 용량~이다 10-20mg/시간~로 시작하다
– 5% DW그것에 녹이고 지속적으로 주사하십시오
– 확산과 대류에 의해 40%삭제됨, 대사되기 전에 분해
– 사용 : 5DW 50ml + 나파벨탄 500mg